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24,200円
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●右足
生年月日:西暦【 】年【 】月【 】日
出生時刻:【 : 】(24時間表示)
体重:【 】g
身長:【 】cm
●左足
お名前:【 】(姓名の名、ひらがな)
血液型:【 】型
星座:【 】座
記念日:西暦【 】年【 】月【 】日
■ご使用日:【 】月【 】日
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